2021 年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)說(shuō)明
目標(biāo)一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率
?。ㄒ唬┠繕?biāo)簡(jiǎn)述
1.急性心肌梗死是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的首要病種，提高 急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治療率對(duì)降 低急性 STEMI 患者的致殘率及死亡率、改善患者生活質(zhì)量、 減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)具有重要意義。
2.急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療，是指對(duì)發(fā)病 12小時(shí)內(nèi)的急性STEMI患者給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI) 或靜脈溶栓治療，首選 PCI 治療。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立由心內(nèi)科、急診科、檢驗(yàn)、護(hù)理、影像 等相關(guān)部門組成的急性 STEMI 患者再灌注治療技術(shù)團(tuán)隊(duì)，并 指定牽頭部門。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的急性 STEMI 患者急救 方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，進(jìn)行院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓(xùn)。 保障醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)到位，保障藥品、設(shè)備、設(shè)施處于可用狀 態(tài)。
3.不具備PCI能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要建立本機(jī)構(gòu)急性STEMI 患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程，確?？梢约霸鐔?dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) PCI、院 內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運(yùn) PCI 的早期再灌注治療，并完善前期準(zhǔn)備。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急性 STEMI 患者再灌注治療率的監(jiān)測(cè)及 評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證 程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束機(jī) 制。
5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。
目標(biāo)二 提高急性腦梗死再灌注治療率
?。ㄒ唬┠繕?biāo)簡(jiǎn)述
1.腦梗死在我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院住院患者疾病診斷數(shù)量 中位居首位，也是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的前 3 位病種之一。提 高急性腦梗死再灌注治療率有助于降低急性腦梗死患者的 致殘率及死亡率，改善患者生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。
2.急性腦梗死再灌注治療，是指對(duì)發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)的急性 腦梗死患者給予靜脈溶栓治療和（或）血管內(nèi)治療。
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1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立由急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像、 檢驗(yàn)、護(hù)理等相關(guān)部門組成的急性腦梗死患者再灌注治療技 術(shù)團(tuán)隊(duì)，并指定牽頭部門。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的急性腦梗死患者急 救方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，進(jìn)行院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓(xùn)。 保障醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)到位，保障藥品、設(shè)備、設(shè)施處于可用狀 態(tài)。
3.不具備再灌注治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要建立本機(jī)構(gòu)急 性腦梗死患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程，盡可能完成“一小時(shí)急 救圈”內(nèi)轉(zhuǎn)診。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急性腦梗死患者再灌注治療率的監(jiān)測(cè) 及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn) 證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束 機(jī)制。
5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。
目標(biāo)三 提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評(píng)估率
（一）目標(biāo)簡(jiǎn)述
1.惡性腫瘤在我國(guó)位于居民死因排序首位。全面科學(xué)評(píng) 估腫瘤患者病情，是腫瘤規(guī)范化治療的基礎(chǔ)。提高腫瘤患者 治療前完成臨床 TNM 分期評(píng)估的比例可以提高腫瘤患者診療 方案的科學(xué)性、合理性，提升腫瘤患者診療效果和生存率。
2.重點(diǎn)關(guān)注肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌 5 個(gè) 病種。
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1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、病案、腫瘤、影像及其他臨床 科室組成的專項(xiàng)工作小組，加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)腫瘤疾病診療規(guī)范化 管理，定期進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)加強(qiáng)非腫瘤專業(yè)臨床科室診療腫瘤疾 病的管理，對(duì)腫瘤患者（特別是初診患者）采取多學(xué)科協(xié)作 診療。
3.建立本機(jī)構(gòu)腫瘤單病種診療的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確 相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、 分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管 理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。
4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。
目標(biāo)四 提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率
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1.當(dāng)前，全球普遍關(guān)注抗菌藥物臨床使用問(wèn)題。提高抗 菌藥物治療前病原學(xué)送檢率（尤其是限制使用級(jí)以上抗菌藥 物），提升無(wú)菌性樣本送檢比例，可以有效提高抗菌藥物使 用的科學(xué)性和規(guī)范性，對(duì)遏制細(xì)菌耐藥、提升治療效果和保 障人民群眾健康權(quán)益具有重要意義。
2.病原學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目包括：細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；降鈣素 原檢測(cè)、白介素-6 檢測(cè)、真菌 1-3-β-D 葡聚糖檢測(cè)（G 試 驗(yàn)）等。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》完善 管理組織架構(gòu)的基礎(chǔ)上，成立由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床科室、檢 驗(yàn)、院感、護(hù)理等部門組成的專項(xiàng)工作小組。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制訂本機(jī)構(gòu)抗菌藥物治療性 用藥前病原學(xué)送檢制度與監(jiān)管程序，并在機(jī)構(gòu)內(nèi)部定期進(jìn)行 相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立治療性應(yīng)用抗菌藥物前病原學(xué)送檢情 況監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù) 內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋， 并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。
4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。
目標(biāo)五 提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率
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1.靜脈血栓栓塞癥(VTE) 包括深靜脈血栓形成(DVT)和 肺血栓栓塞癥(PTE)，是導(dǎo)致患者非預(yù)期死亡的重要原因之 一，嚴(yán)重危害患者安全。提高 VTE 規(guī)范預(yù)防率，實(shí)現(xiàn) VTE 的 早期干預(yù)，可以有效降低 VTE 的發(fā)生率、致殘率及致死率。
2.采取 VTE 規(guī)范預(yù)防措施，是指患者住院期間接受 VTE 風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估情況按照有關(guān)臨床指南規(guī) 范給予預(yù)防措施（包括藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防等）。
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1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行院內(nèi) VTE 防治體系建設(shè)，成立由醫(yī)務(wù)、 臨床科室、護(hù)理等部門組成的 VTE 管理團(tuán)隊(duì)，完善 VTE 防治 工作制度和機(jī)制，開(kāi)展規(guī)范化 VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
2.建立急危重癥患者 VTE 處理的應(yīng)急預(yù)案，建立 VTE 相 關(guān)患者會(huì)診與轉(zhuǎn)診機(jī)制等。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng) VTE 相關(guān)教育培訓(xùn)工作，建立 VTE 質(zhì)量監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù) 據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并 將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。
4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。 目標(biāo)六 提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率
?。ㄒ唬┠繕?biāo)簡(jiǎn)述
1.提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率，是提升病案首頁(yè) 質(zhì)量的重要內(nèi)容，對(duì)正確統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)疾病譜、支撐 DRGs 分組、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量安全水平和技術(shù)能力等工作具有非 常重要的基礎(chǔ)性支撐作用。
2.病案首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)正確，是指醫(yī)師和病案管理人 員按照規(guī)定，準(zhǔn)確選擇和規(guī)范填寫(xiě)住院病案首頁(yè)中的主要診 斷，并按照國(guó)家統(tǒng)一發(fā)布的疾病分類代碼準(zhǔn)確進(jìn)行編碼。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，完善相關(guān) 管理工作制度與機(jī)制，制訂與實(shí)施本機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)規(guī)范化填 報(bào)技術(shù)指南，進(jìn)一步明確主要診斷選擇原則、ICD 編碼原則 等內(nèi)容。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案首頁(yè)規(guī)范化填報(bào)、質(zhì)量監(jiān)測(cè)等相關(guān) 培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確填寫(xiě)主要診斷和編碼的能力。
3.建立本機(jī)構(gòu)制度化、常態(tài)化、多部門協(xié)作的監(jiān)測(cè)及評(píng) 價(jià)機(jī)制，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改 進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。
4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。
目標(biāo)七 提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率
?。ㄒ唬┠繕?biāo)簡(jiǎn)述 醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)被工作人員主 動(dòng)發(fā)現(xiàn)的，或患者在接受診療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的，除了患者 自身疾病自然過(guò)程之外的各種因素所致的不安全隱患、狀態(tài) 或造成后果的負(fù)性事件。
《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件發(fā)生情況與國(guó)際相關(guān)數(shù)據(jù)比較，在識(shí) 別和報(bào)告率上還有一定差距。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào) 告工作，提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的識(shí)別和報(bào)告率，對(duì)于 構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全文化和學(xué)習(xí)平臺(tái)，提升醫(yī)療質(zhì)量 安全水平具有重要意義。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、各臨床科室等部 門組成的專項(xiàng)工作小組，完善醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理的 相關(guān)制度、工作機(jī)制，重點(diǎn)明確醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的分 級(jí)、分類管理。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)培訓(xùn)工作，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員識(shí)別與防 范醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的意識(shí)和能力，引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人 員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，構(gòu)建非懲罰性文 化氛圍。
3.建立及完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告、監(jiān) 測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激 勵(lì)約束機(jī)制。
4.重點(diǎn)提升醫(yī)療質(zhì)量安全隱患問(wèn)題，或未造成嚴(yán)重不良 后果的負(fù)性事件識(shí)別與報(bào)告能力。
5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。
目標(biāo)八 降低住院患者靜脈輸液使用率
（一）目標(biāo)簡(jiǎn)述
靜脈輸液是現(xiàn)代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些 疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液 治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更 多安全隱患，增加不必要的醫(yī)療成本。連續(xù)幾年的《國(guó)家醫(yī) 療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院住院患者 靜脈輸液治療比例居高不下，需要采取綜合措施予以干預(yù)， 以維護(hù)醫(yī)療安全和患者權(quán)益。
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1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、藥事、后勤等部門 組成的專項(xiàng)工作小組，完善靜脈輸液治療管理相關(guān)工作制度 和機(jī)制。
2.優(yōu)化藥品供應(yīng)機(jī)制，保障常用藥物口服、外用等劑型 的合理供應(yīng)。
3.研究確定并不斷完善本機(jī)構(gòu)無(wú)需靜脈輸液治療的病 種清單，持續(xù)積累臨床管理和實(shí)踐證據(jù)。
4.強(qiáng)化靜脈輸液治療藥物不良反應(yīng)發(fā)生的監(jiān)測(cè)和預(yù)警 機(jī)制，關(guān)注靜脈輸液治療藥物使用數(shù)量和強(qiáng)度等情況，并向 臨床及時(shí)反饋預(yù)警信息。
5.定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與再教育，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)選擇 給藥方式，建立優(yōu)化給藥途徑的激勵(lì)約束機(jī)制。
6.建立本機(jī)構(gòu)靜脈輸液治療的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相 關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行 本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋。
7.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。
目標(biāo)九 降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率
?。ㄒ唬┠繕?biāo)簡(jiǎn)述
1.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染是臨床常見(jiàn)的醫(yī)源性感染 之一，感染因素涉及醫(yī)護(hù)人員操作、護(hù)理、患者管理等諸多 方面，為患者預(yù)后帶來(lái)不利影響，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。連 續(xù)幾年的《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國(guó)二級(jí) 以上醫(yī)院住院患者血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率近年來(lái) 改善幅度不大，需要采取綜合措施予以干預(yù)，以保障醫(yī)療安 全和患者權(quán)益。
2.重點(diǎn)改善中心靜脈導(dǎo)管（CVC）及經(jīng)外周靜脈置入中 心靜脈導(dǎo)管（PICC）的相關(guān)血流感染問(wèn)題。
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1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、臨床科室等相關(guān) 部門組成的專項(xiàng)工作小組，并指定牽頭部門。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu) 實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進(jìn) 措施并組織實(shí)施。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握 相關(guān)操作規(guī)程，包括但不限于血管內(nèi)導(dǎo)管使用指征、無(wú)菌操 作規(guī)范、導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量監(jiān)管與不良事件報(bào)告登 記制度等。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的多部門聯(lián) 合監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù) 內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，納入 績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。
目標(biāo)十 降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率
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《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，產(chǎn)婦陰道分娩 并發(fā)癥發(fā)生率近年來(lái)不斷升高，嚴(yán)重威脅產(chǎn)科患者健康。降 低其發(fā)生率對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量，保障產(chǎn)婦和新生兒安全具有重 要意義。
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1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、產(chǎn)科、新生兒科、護(hù)理等部門 組成的專項(xiàng)工作小組，建立本機(jī)構(gòu)產(chǎn)婦分娩安全管理及并發(fā) 癥預(yù)防的管理制度、實(shí)施目標(biāo)與措施。
2.定期開(kāi)展與分娩相關(guān)的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范、產(chǎn) 科獲得性疾病預(yù)防與控制的相關(guān)培訓(xùn)與再教育。
3.指導(dǎo)孕婦做好孕期管理，規(guī)范分娩前評(píng)估和核查。
4.建立本機(jī)構(gòu)產(chǎn)婦醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院獲得性指標(biāo)的監(jiān)測(cè) 及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn) 證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋,建立激勵(lì)約束 機(jī)制。
5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。